骨肉瘤保留肢体治疗术后复发及转移分析
作者：黄纲 李佛保 韩士英 廖威明 沈靖南
单位：黄纲(中山医科大学附属第一医院骨科，广东广州510080)；李佛保(中山医科大学附属第一医院骨科，广东广州510080)；韩士英(中山医科大学附属第一医院骨科，广东广州510080)；廖威明(中山医科大学附属第一医院骨科，广东广州510080)；沈靖南(中山医科大学附属第一医院骨科，广东广州510080)
关键词：骨肉瘤；保肢疗法；P-糖蛋白；免疫组织化学
癌症000316
摘 要：目的：探讨骨肉瘤保肢治疗后复发及转移与肿瘤大小、临床分期、手术方式、术前、后化疗的关系以及肿瘤多药耐药基因(mdr)表达产物P糖蛋白(P-170)对预后的影响。材料与方法：统计近7年47例骨肉瘤保肢术患者的病理及临床资料并用LSAB免疫组织化学法检测肿瘤标本中P-170糖蛋白。结果：术前化疗的患者复发及转移率为45%，未化疗为100%(P<0.05)。术后化疗的患者复发及转移率(40.54%)低于未化疗组(100%)，差异有统计学意义。临床分期为ⅡB、ⅡA及ⅠB期的患者其复发及转移率分别为60.52%，33.33%及0，统计学上有差异(P<0.05)，以ⅡB期者最高。P-170糖蛋白阳性表达组患者的复发及转移率(60.53%)高于阴性表达组(22.22%)，(P<0.05)。大肿瘤组与小肿瘤之间以及不同保肢术式之间患者的复发及转移率无统计学差异。结论：肿瘤临床分期、术前、后化疗及P-170糖蛋白阳性表达是影响骨肉瘤保肢治疗预后的主要因素，而肿瘤大小及保肢术式与复发及转移无关。人工关节置换是保肢术中较理想的方法。术前高选择性肿瘤动脉插管化疗栓塞及术中广泛切除是减少局部复发的关键。P-170糖蛋白检测可作为骨肉瘤保肢术后化疗敏感性的指标。<0.05)。术后化疗的患者复发及转移率(40.54%)低于未化疗组(100%)，差异有统计学意义。临床分期为ⅡB、ⅡA及ⅠB期的患者其复发及转移率分别为60.52%，33.33%及0，统计学上有差异(P<0.05)，以ⅡB期者最高。P-170糖蛋白阳性表达组患者的复发及转移率(60.53%)高于阴性表达组(22.22%)，(P<0.05)。大肿瘤组与小肿瘤之间以及不同保肢术式之间患者的复发及转移率无统计学差异。结论：肿瘤临床分期、术前、后化疗及P-170糖蛋白阳性表达是影响骨肉瘤保肢治疗预后的主要因素，而肿瘤大小及保肢术式与复发及转移无关。人工关节置换是保肢术中较理想的方法。术前高选择性肿瘤动脉插管化疗栓塞及术中广泛切除是减少局部复发的关键。P-170糖蛋白检测可作为骨肉瘤保肢术后化疗敏感性的指标。
, 百拇医药
分类号：R738.1 文献标识码：A
文章编号：1000-467X(2000)03-0249-04
Recurrence and metastasis after limb-salvage surgery for osteosarcoma
HUANG Gang LI Fo-bao HAN Shi-ying et al.
(Department of Orthopaedic Surgery, First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510080 P. R. China)
Abstract：Objective： To analyse the relation of recurrence and metastasis to sizes of tumor surgical methods, chemotherapy, and expression of multidrug resistance gene product (P-170 glycoprotein) after limb-salvage surgery for osteosarcoma Methods： Pathological and clinical data of 47 osteosarcoma patients of with limb-salvage surgery were collected and analysed. The P-170 glycoprotein was detected in those osteosarcoma tissues by using the labelled streptavidin-biotin method (LSAB). Results： The recurrence and metastasis rates in patients with or without chemotherapy before operation were 45% or 100% respectively (P< 0.05). while the patients received chemotherapy following surgary had lower recurrence and methstasis rates (40.45% ) than those did not receive chemotherapy (100% ). Furthermore, the recurrence and metastasis rates in patients of clinical stage Ⅱ B、Ⅱ A and Ⅰ B were 60.50% , 33.33% and 0 (P< 0.05),respectively, the highest rate was in patients with stage Ⅱ B Besides, the recurrence and metastasis rates were higher in the
, 百拇医药
group of patients with positive expression of P-170 glycoprotein than those with negative expression (P< 0.05).Conclusion： The significant factors affecting prognosis of patients with limb-salvage surgery were clinical stase chemotherapy before and after operation, and positive expression of P-170 glycoprotein. There was no relation of tumor size and operative methodl to recurrence and metastasis of the tumor. Artificial joint replacement was a relatively good method in limb-salvage surgery. The detection of P-170 glycoprotein as a sensitive index for chemotherapy after limb-salvagesurgery.
, http://www.100md.com
Key words：Osteosarcoma； Limb-salvage； P-glycoprotein； Immunohistochemistry▲
近20年来，骨肉瘤治疗的进展很快。大剂量综合化疗使骨肉瘤患者的生存率大幅度提高，而保留肢体手术术后局部复发率未见上升。使得传统的骨肉瘤患者的截肢不再视为惟一的选择，保留患肢治疗越来越受重视。意大利Rizzoli研究所治疗125例骨肉瘤，截肢仅8%。但是影响预后的因素有哪些？治疗经验有哪些？我科从1991年1月至1998年9月共收治骨肉瘤132例，其中47例行保留患肢治疗并得到随访，现总结分析如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料
47例患者经病理学确诊。男30例，女17例。中位年龄21.8岁。股骨下段30例，胫骨上段6例，肱骨上段8例，肩胛骨3例，膝关节周围占76.60%。根据X线，CT或MRI报告，如肿瘤长径大于肿瘤所在骨直径5倍为大肿瘤，15例；相反为小肿瘤，32例。根据Enneking[1]外科分期：ⅠB期3例，ⅡA期6例，ⅡB期38例。保肢手术指征为ⅠB、ⅡA期或ⅡB期肿瘤，血管、神经束未受累。手术方式有：肿瘤广泛切除+灭活再植6例；肿瘤广泛切除+带阿霉素骨水泥假体或填塞6例；肿瘤广泛切除+植骨或异体半关节移植5例；肿瘤广泛切除+人工关节置换30例。11例术前行化疗和肿瘤动脉插管化疗栓塞各1次，化疗方案为HD-MTX-CF方案，MTX剂量为3～10g。37例术后化疗，化疗方案为HD-MTX-CF方案及阿霉素、环磷酰胺、卡铂交替应用，时间为每月1次，持续1年至1年半。平均随访时间46.3月。
, http://www.100md.com
1.2 肿瘤多药耐药基因产物P糖蛋白(P-170)检测[3～5]
免疫组织化学染色按LSAB试剂盒所附说明进行，一抗为鼠抗人单克隆抗体，抗P-glycoprotein/C219，一抗稀释度1∶20，染色后，于光学显微镜高倍镜下计数200个有核细胞，其中胞浆有棕黄色颗粒标记物者为阳性，计算阳性细胞百分数，阳性细胞>15%为该蛋白阳性，否则为阴性。
1.3 统计学处理
计数资料比较用χ2检验，用SPSS统计软件以α=0.05水平进行检验。
2 结果
2.1 术后复发及转移的情况
本组病例都得到随访。无瘤生存22例，无瘤生存百分率为46.81%。复发及转移25例，复发及转移百分率为53.19%。其中局部复发6例(12.77%)，肺转移20例(42.55%)，1例股骨上段骨肉瘤切除术后髂骨转移，1例股骨下段骨肉瘤切除术后跟骨转移，1例肩胛骨骨肉瘤术后第4腰椎及对侧肩胛骨转移，2例股骨下段肿瘤切除术后腹股沟淋巴结及肝转移，以上共31处复发及转移都发生在25例患者中。
, http://www.100md.com
2.2 肿瘤大小与复发及转移的关系
本组病例中，大肿瘤15例，复发或转移11例，占73.33%。小肿瘤32例，复发或转移14例，占43.75%。经统计学计算χ2=3.58。两组复发或转移百分率的差异无统计学意义(P>0.05)。
2.3 肿瘤临床分期与复发及转移的关系
临床分期为ⅠB、ⅡA、ⅡB组中复发或转移的百分率分别为0%(0/3)，33.33%(2/6)及60.52%(22/38)。经统计分析，三组之间的复发或转移百分率的差异有统计学意义，χ2=6.43，P<0.05。
2.4 不同的保肢治疗手术方式与复发及转移的关系
临床常用的四种手术方式：广泛切除+灭活再植，广泛切除+含阿霉素骨水泥填塞，广泛切除+植骨或半关节移植，广泛切除+人工关节置换。四种术式复发或转移的百分率之间的差异无统计学意义，χ2=5.95，P>0.05。
, 百拇医药
2.5 术前化疗与复发及转移的关系
术前无化疗组的复发与转移的百分率为100%(7/7)，而术前化疗组的复发与转移的百分率为45%(18/40)，差异有统计学意义，χ2=5.20，P<0.05。
2.6 术后化疗与复发及转移的关系
术后无化疗组的复发与转移的百分率为100%(10/10)，而术后化疗组的复发与转移的百分率为40.54%(15/37)，差异有统计学意义，χ2=11.78，P<0.05。
2.7 P-170糖蛋白与复发的关系
P-170糖蛋白阳性组的复发与转移的百分率为66.53(23/38)，而阴性组的百分率为22.22%(2/9)，差异有统计学意义，χ2=4.28，P<0.05(图1、2)。
, 百拇医药
图1 P-170糖蛋白抗体呈阳性反应，细胞浆内可见棕黄色颗粒，LSAB×400
图2 P-170糖蛋白抗体呈阴性反应，细胞浆内未见棕黄色颗粒，LSAB×400
3 讨论
3.1 骨肉瘤化疗与保肢治疗发展与效果
骨肉瘤是恶性度极高的肿瘤，确诊时80%骨肉瘤已发生血行性显微转移。80年代前，5年生存率约为10%。骨肉瘤术后辅助治疗主要是化疗。但是骨肉瘤对常规化疗药物低度敏感。70年代以前，单药治疗效果不佳，有效率仅15%，对患者生存率帮助不大，更难以谈及保肢治疗。通过筛选敏感药物，1971年，Jaffe[6]开展大剂量MTX加醛氢叶酸(CF)解救治疗骨肉瘤，有效率达35%，为骨肉瘤治疗开创了一个新局面。目前新辅助化疗方案(HD-MTX-CFR方案)[7]不断改进，有效率为50%～80%[6～8]。随着生存率提高，复发率减少，使保肢治疗得以开展。意大利Rizzol研究所1990年以来治疗125例肢体骨肉瘤，保肢率为92%，持续生存率达87%。
, http://www.100md.com
本组病例结果也显示，术前、后有化疗的患者复发与转移率较无化疗组低(P<0.05)。化疗是影响患者预后的主要因素，新辅助化疗能减少复发及转移，提高生存率。
3.2 骨肉瘤保留肢体治疗的方式
在大剂量新辅助化疗方案支持下，骨肉瘤保留肢体治疗日益受到重视及推广。骨肉瘤保肢治疗的主要目的是切除肿瘤及恢复肢体功能，改善患者生活质量。保留患肢治疗有多种方法，包括人工关节置换，肿瘤灭活再植，现场制作的骨水泥假体及异体骨或半关节移植等。目前国内外以人工关节置换术为最多，原因是人工关节置换术可达到相对彻底地切除肿瘤，术后无需异体或自体骨爬行替代过程，能早期负重，关节功能好，恢复快，可提高患者生存质量。而肿瘤骨灭活再植术存在术后肿瘤骨强度不足，内固定物难以支持早期负重，并且灭活的瘤骨出现骨坏死吸收及炎性反应都会影响患者早期功能活动。另一目前较为常用的保肢术式为骨移植或异体半关节移植，但现常用的冻干及预处理过程较复杂，且移植的半关节因骨吸收及失神经性支配，晚期常出现严重的关节破坏，特别见于负重关节如膝关节。虽然在本组各种保肢术式的统计学分析显示复发及转移率无统计学差异，但从上述功能恢复及早期活动的观点出发，我院以人工关节置换作为骨肉瘤保肢手术首选方法。
, http://www.100md.com
减少局部复发是保肢治疗的关键。文献报告复发率在10%～20%[6～9]，本组为12.77%。首先应按Enneking手术切除标准进行操作，根据术前MRI所显示的肿瘤侵犯范围，在肿瘤近端4～6cm处截骨，并在切除的肿瘤边缘保留一层正常组织。此外，术前通过高选择性肿瘤血管插管化疗栓塞使肿瘤局部药物浓度升高，提高肿瘤坏死率，杀死周围反应区的“显微”转移灶[10]，使肿瘤缩小，变硬，假包膜形成，利于术中边界的掌握。小部分患者通过多次插管化疗，使原需截肢手术变为保肢手术治疗。
3.3 影响骨肉瘤保肢治疗预后的其他因素
包括肿瘤临床分期，P-170糖蛋白的表达。本组病例中ⅡB期、ⅡA及ⅠB期患者的复发率不相同，有统计学差异，其中以ⅡB期的复发率最高。而肿瘤大小、手术术式及病理类型在本组病例中与复发及转移率无关。
, http://www.100md.com
3.4 P-170糖蛋白对骨肉瘤保肢治疗的影响及意义
肿瘤细胞对化疗药物产生耐药是肿瘤治疗失败的重要原因。在肿瘤细胞耐药机制中，由多药耐基因(mdr-1)表达产物P糖蛋白(P-170)所致耐药是其中主要原因。对人类肿瘤如白血病、肾癌、淋巴瘤等研究表明，多药耐药基因高表达者缓解率低，易复发，生存时间短。NoonanKE[12]和Baldin[13]分别检测骨恶性肿瘤中骨肉瘤多药耐药基因的表达产物P-糖蛋白的阳性率为53.6%及46.27%。在本组病例检测中P-糖蛋白阳性率为66.53%，与上述结果相近，且P-170糖蛋白表达阳性组的复发率高于阴性组，有统计学意义。说明骨肉瘤中存在多药耐药基因产物P-糖蛋白表达，且阳性表达者复发率高。对于骨肉瘤此类以化疗作为重要治疗手段的肿瘤，预测化疗敏感性关系到患者预后及生存。所以，P-170糖蛋白测定有重要意义。本免疫组织化学检测方法简单，重复性好，可作为骨肉瘤化疗的检测指标。一旦P-170糖蛋白阳性，需更改化疗方案，选用不同类药物联合应用或选用化疗增敏剂等。
, 百拇医药
本组病例较其他报道5年生存率低，可能受化疗方案不规范(如化疗药物、剂量、间隔时间等)或患者因经济原因和不良反应而中止化疗等因素影响。再而本组病例多数在下级医院处理后再来就诊,病程长,也可能影响患者的生存率。进一步需在筛选敏感化疗药物，保证化疗规范化等方面努力。其次，本组病例较少，肿瘤预后受多种因素同时作用和影响，加上人体差异，统计学上较难作出全面的判断，有待进一步扩大病例数分析总结。
(本文在数据统计分析方面得到本校卫生统计学教研室杜养志教授的指导，在此表示衷心感谢)。
基金项目：本课题受广东省科委科技重点攻关项目(编号9827805)资助
通讯作者：黄纲：Tel：86-02-87755766-8236 E-mail：ganghuang@163.net
参考文献：
, 百拇医药
[1]Enneking WF. A system of staging musculoskeletal neoplasmas [J]. Clin Orthop, 1986,(204)： 9～ 24.
[2]Heare TC, Enneking WF, Heare M M. Staging techniques and biopsy of bone tumors [J]. Orthop Clin North Am, 1989, 20(3)： 273～ 285.
[3]Biedler J L. Genetic aspects of multidrug resistance [J]. Cancer, 1992, 70 (suppl)： 1799～ 1809.
[4]Ling V. Does P-glycoprotein predict response to chemotherapy [J]. J Natl Cancer Inst, 1989, 81(2)： 84～ 85.
, 百拇医药
[5]Wunder JS, Bell RS, Wold L, et al. Expression of the multidrug resistance gene in osteosarcoma： a pilot study [J]. J Orthop Res, 1993, 11(3)： 396～ 403.
[6]Jaffe N. Chemotherapy for malignant bone tumor [J]. Orthop Clin North Am, 1989, 20(3)： 487～ 503.
[7]Glasser DB, Lane J M, Huvos AG, et al. Surval prognosis and therapentic response in osteogenic sarcoma. The Memorial Hospital experience [J]. Cancer, 1992, 69(3)： 698～ 708.
, 百拇医药
[8]Ruggieri P, De Cristofaro R, Picci P, et al. Complications and surgical indication in 144 cases of nonmetastatic osteosarcoma of the extremities treated with neoadjuvant chemotherapy [J]. Clin Orthop, 1993, (295)： 226～ 238.
[9]Rosen G, Caparros B, Huvos AG, et al. Preoperative chemotherapy for osteogenic sarcoma. selection of postoperative adjuvant chemotherapy based on the response of the primary tumor to preoperative chemotherapy [J]. Cancer, 1982, 49： 1221～ 1230.
, 百拇医药
[10]Eilber FR, Morton DL, Eckardt J, et al. . Limb salvage for skeletal and soft tissue sarcoma. Multidisciplinary preoperative therapy [J]. Cancer, 1984, 53(12)： 2579～ 2584.
[11]Kalmar JA, Eick JJ, Merritt C, et al. A review of applications of MRI in soft tissue and bone tumors [J]. Orthopedics, 1988, 11(3)： 417～ 425.
[12]Noonan KE, Beck C, Holzmayer TA, et al. Quantitative analysis of MDR1(multidrug resistance) gene expression in human tumors by Polymerase Chain reaction [J]. Proc Natl Acad Sci USA. 1990,87： 7160～ 7164.
[13]Baldini N, Scotlandi K, Barbanti-Brodano G, et al. Exprssion of P-glycoprotein in high grade osteosarcomas in relation to clinical outcome [J]. N Engl J Med, 1995,333(21)： 1380～ 1385.
收稿日期：1999-08-11
修稿日期：1999-12-06, http://www.100md.com
单位：黄纲(中山医科大学附属第一医院骨科，广东广州510080)；李佛保(中山医科大学附属第一医院骨科，广东广州510080)；韩士英(中山医科大学附属第一医院骨科，广东广州510080)；廖威明(中山医科大学附属第一医院骨科，广东广州510080)；沈靖南(中山医科大学附属第一医院骨科，广东广州510080)
关键词：骨肉瘤；保肢疗法；P-糖蛋白；免疫组织化学
癌症000316
摘 要：目的：探讨骨肉瘤保肢治疗后复发及转移与肿瘤大小、临床分期、手术方式、术前、后化疗的关系以及肿瘤多药耐药基因(mdr)表达产物P糖蛋白(P-170)对预后的影响。材料与方法：统计近7年47例骨肉瘤保肢术患者的病理及临床资料并用LSAB免疫组织化学法检测肿瘤标本中P-170糖蛋白。结果：术前化疗的患者复发及转移率为45%，未化疗为100%(P<0.05)。术后化疗的患者复发及转移率(40.54%)低于未化疗组(100%)，差异有统计学意义。临床分期为ⅡB、ⅡA及ⅠB期的患者其复发及转移率分别为60.52%，33.33%及0，统计学上有差异(P<0.05)，以ⅡB期者最高。P-170糖蛋白阳性表达组患者的复发及转移率(60.53%)高于阴性表达组(22.22%)，(P<0.05)。大肿瘤组与小肿瘤之间以及不同保肢术式之间患者的复发及转移率无统计学差异。结论：肿瘤临床分期、术前、后化疗及P-170糖蛋白阳性表达是影响骨肉瘤保肢治疗预后的主要因素，而肿瘤大小及保肢术式与复发及转移无关。人工关节置换是保肢术中较理想的方法。术前高选择性肿瘤动脉插管化疗栓塞及术中广泛切除是减少局部复发的关键。P-170糖蛋白检测可作为骨肉瘤保肢术后化疗敏感性的指标。<0.05)。术后化疗的患者复发及转移率(40.54%)低于未化疗组(100%)，差异有统计学意义。临床分期为ⅡB、ⅡA及ⅠB期的患者其复发及转移率分别为60.52%，33.33%及0，统计学上有差异(P<0.05)，以ⅡB期者最高。P-170糖蛋白阳性表达组患者的复发及转移率(60.53%)高于阴性表达组(22.22%)，(P<0.05)。大肿瘤组与小肿瘤之间以及不同保肢术式之间患者的复发及转移率无统计学差异。结论：肿瘤临床分期、术前、后化疗及P-170糖蛋白阳性表达是影响骨肉瘤保肢治疗预后的主要因素，而肿瘤大小及保肢术式与复发及转移无关。人工关节置换是保肢术中较理想的方法。术前高选择性肿瘤动脉插管化疗栓塞及术中广泛切除是减少局部复发的关键。P-170糖蛋白检测可作为骨肉瘤保肢术后化疗敏感性的指标。
, 百拇医药
分类号：R738.1 文献标识码：A
文章编号：1000-467X(2000)03-0249-04
Recurrence and metastasis after limb-salvage surgery for osteosarcoma
HUANG Gang LI Fo-bao HAN Shi-ying et al.
(Department of Orthopaedic Surgery, First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510080 P. R. China)
Abstract：Objective： To analyse the relation of recurrence and metastasis to sizes of tumor surgical methods, chemotherapy, and expression of multidrug resistance gene product (P-170 glycoprotein) after limb-salvage surgery for osteosarcoma Methods： Pathological and clinical data of 47 osteosarcoma patients of with limb-salvage surgery were collected and analysed. The P-170 glycoprotein was detected in those osteosarcoma tissues by using the labelled streptavidin-biotin method (LSAB). Results： The recurrence and metastasis rates in patients with or without chemotherapy before operation were 45% or 100% respectively (P< 0.05). while the patients received chemotherapy following surgary had lower recurrence and methstasis rates (40.45% ) than those did not receive chemotherapy (100% ). Furthermore, the recurrence and metastasis rates in patients of clinical stage Ⅱ B、Ⅱ A and Ⅰ B were 60.50% , 33.33% and 0 (P< 0.05),respectively, the highest rate was in patients with stage Ⅱ B Besides, the recurrence and metastasis rates were higher in the
, 百拇医药
group of patients with positive expression of P-170 glycoprotein than those with negative expression (P< 0.05).Conclusion： The significant factors affecting prognosis of patients with limb-salvage surgery were clinical stase chemotherapy before and after operation, and positive expression of P-170 glycoprotein. There was no relation of tumor size and operative methodl to recurrence and metastasis of the tumor. Artificial joint replacement was a relatively good method in limb-salvage surgery. The detection of P-170 glycoprotein as a sensitive index for chemotherapy after limb-salvagesurgery.
, http://www.100md.com
Key words：Osteosarcoma； Limb-salvage； P-glycoprotein； Immunohistochemistry▲
近20年来，骨肉瘤治疗的进展很快。大剂量综合化疗使骨肉瘤患者的生存率大幅度提高，而保留肢体手术术后局部复发率未见上升。使得传统的骨肉瘤患者的截肢不再视为惟一的选择，保留患肢治疗越来越受重视。意大利Rizzoli研究所治疗125例骨肉瘤，截肢仅8%。但是影响预后的因素有哪些？治疗经验有哪些？我科从1991年1月至1998年9月共收治骨肉瘤132例，其中47例行保留患肢治疗并得到随访，现总结分析如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料
47例患者经病理学确诊。男30例，女17例。中位年龄21.8岁。股骨下段30例，胫骨上段6例，肱骨上段8例，肩胛骨3例，膝关节周围占76.60%。根据X线，CT或MRI报告，如肿瘤长径大于肿瘤所在骨直径5倍为大肿瘤，15例；相反为小肿瘤，32例。根据Enneking[1]外科分期：ⅠB期3例，ⅡA期6例，ⅡB期38例。保肢手术指征为ⅠB、ⅡA期或ⅡB期肿瘤，血管、神经束未受累。手术方式有：肿瘤广泛切除+灭活再植6例；肿瘤广泛切除+带阿霉素骨水泥假体或填塞6例；肿瘤广泛切除+植骨或异体半关节移植5例；肿瘤广泛切除+人工关节置换30例。11例术前行化疗和肿瘤动脉插管化疗栓塞各1次，化疗方案为HD-MTX-CF方案，MTX剂量为3～10g。37例术后化疗，化疗方案为HD-MTX-CF方案及阿霉素、环磷酰胺、卡铂交替应用，时间为每月1次，持续1年至1年半。平均随访时间46.3月。
, http://www.100md.com
1.2 肿瘤多药耐药基因产物P糖蛋白(P-170)检测[3～5]
免疫组织化学染色按LSAB试剂盒所附说明进行，一抗为鼠抗人单克隆抗体，抗P-glycoprotein/C219，一抗稀释度1∶20，染色后，于光学显微镜高倍镜下计数200个有核细胞，其中胞浆有棕黄色颗粒标记物者为阳性，计算阳性细胞百分数，阳性细胞>15%为该蛋白阳性，否则为阴性。
1.3 统计学处理
计数资料比较用χ2检验，用SPSS统计软件以α=0.05水平进行检验。
2 结果
2.1 术后复发及转移的情况
本组病例都得到随访。无瘤生存22例，无瘤生存百分率为46.81%。复发及转移25例，复发及转移百分率为53.19%。其中局部复发6例(12.77%)，肺转移20例(42.55%)，1例股骨上段骨肉瘤切除术后髂骨转移，1例股骨下段骨肉瘤切除术后跟骨转移，1例肩胛骨骨肉瘤术后第4腰椎及对侧肩胛骨转移，2例股骨下段肿瘤切除术后腹股沟淋巴结及肝转移，以上共31处复发及转移都发生在25例患者中。
, http://www.100md.com
2.2 肿瘤大小与复发及转移的关系
本组病例中，大肿瘤15例，复发或转移11例，占73.33%。小肿瘤32例，复发或转移14例，占43.75%。经统计学计算χ2=3.58。两组复发或转移百分率的差异无统计学意义(P>0.05)。
2.3 肿瘤临床分期与复发及转移的关系
临床分期为ⅠB、ⅡA、ⅡB组中复发或转移的百分率分别为0%(0/3)，33.33%(2/6)及60.52%(22/38)。经统计分析，三组之间的复发或转移百分率的差异有统计学意义，χ2=6.43，P<0.05。
2.4 不同的保肢治疗手术方式与复发及转移的关系
临床常用的四种手术方式：广泛切除+灭活再植，广泛切除+含阿霉素骨水泥填塞，广泛切除+植骨或半关节移植，广泛切除+人工关节置换。四种术式复发或转移的百分率之间的差异无统计学意义，χ2=5.95，P>0.05。
, 百拇医药
2.5 术前化疗与复发及转移的关系
术前无化疗组的复发与转移的百分率为100%(7/7)，而术前化疗组的复发与转移的百分率为45%(18/40)，差异有统计学意义，χ2=5.20，P<0.05。
2.6 术后化疗与复发及转移的关系
术后无化疗组的复发与转移的百分率为100%(10/10)，而术后化疗组的复发与转移的百分率为40.54%(15/37)，差异有统计学意义，χ2=11.78，P<0.05。
2.7 P-170糖蛋白与复发的关系
P-170糖蛋白阳性组的复发与转移的百分率为66.53(23/38)，而阴性组的百分率为22.22%(2/9)，差异有统计学意义，χ2=4.28，P<0.05(图1、2)。
, 百拇医药
图1 P-170糖蛋白抗体呈阳性反应，细胞浆内可见棕黄色颗粒，LSAB×400
图2 P-170糖蛋白抗体呈阴性反应，细胞浆内未见棕黄色颗粒，LSAB×400
3 讨论
3.1 骨肉瘤化疗与保肢治疗发展与效果
骨肉瘤是恶性度极高的肿瘤，确诊时80%骨肉瘤已发生血行性显微转移。80年代前，5年生存率约为10%。骨肉瘤术后辅助治疗主要是化疗。但是骨肉瘤对常规化疗药物低度敏感。70年代以前，单药治疗效果不佳，有效率仅15%，对患者生存率帮助不大，更难以谈及保肢治疗。通过筛选敏感药物，1971年，Jaffe[6]开展大剂量MTX加醛氢叶酸(CF)解救治疗骨肉瘤，有效率达35%，为骨肉瘤治疗开创了一个新局面。目前新辅助化疗方案(HD-MTX-CFR方案)[7]不断改进，有效率为50%～80%[6～8]。随着生存率提高，复发率减少，使保肢治疗得以开展。意大利Rizzol研究所1990年以来治疗125例肢体骨肉瘤，保肢率为92%，持续生存率达87%。
, http://www.100md.com
本组病例结果也显示，术前、后有化疗的患者复发与转移率较无化疗组低(P<0.05)。化疗是影响患者预后的主要因素，新辅助化疗能减少复发及转移，提高生存率。
3.2 骨肉瘤保留肢体治疗的方式
在大剂量新辅助化疗方案支持下，骨肉瘤保留肢体治疗日益受到重视及推广。骨肉瘤保肢治疗的主要目的是切除肿瘤及恢复肢体功能，改善患者生活质量。保留患肢治疗有多种方法，包括人工关节置换，肿瘤灭活再植，现场制作的骨水泥假体及异体骨或半关节移植等。目前国内外以人工关节置换术为最多，原因是人工关节置换术可达到相对彻底地切除肿瘤，术后无需异体或自体骨爬行替代过程，能早期负重，关节功能好，恢复快，可提高患者生存质量。而肿瘤骨灭活再植术存在术后肿瘤骨强度不足，内固定物难以支持早期负重，并且灭活的瘤骨出现骨坏死吸收及炎性反应都会影响患者早期功能活动。另一目前较为常用的保肢术式为骨移植或异体半关节移植，但现常用的冻干及预处理过程较复杂，且移植的半关节因骨吸收及失神经性支配，晚期常出现严重的关节破坏，特别见于负重关节如膝关节。虽然在本组各种保肢术式的统计学分析显示复发及转移率无统计学差异，但从上述功能恢复及早期活动的观点出发，我院以人工关节置换作为骨肉瘤保肢手术首选方法。
, http://www.100md.com
减少局部复发是保肢治疗的关键。文献报告复发率在10%～20%[6～9]，本组为12.77%。首先应按Enneking手术切除标准进行操作，根据术前MRI所显示的肿瘤侵犯范围，在肿瘤近端4～6cm处截骨，并在切除的肿瘤边缘保留一层正常组织。此外，术前通过高选择性肿瘤血管插管化疗栓塞使肿瘤局部药物浓度升高，提高肿瘤坏死率，杀死周围反应区的“显微”转移灶[10]，使肿瘤缩小，变硬，假包膜形成，利于术中边界的掌握。小部分患者通过多次插管化疗，使原需截肢手术变为保肢手术治疗。
3.3 影响骨肉瘤保肢治疗预后的其他因素
包括肿瘤临床分期，P-170糖蛋白的表达。本组病例中ⅡB期、ⅡA及ⅠB期患者的复发率不相同，有统计学差异，其中以ⅡB期的复发率最高。而肿瘤大小、手术术式及病理类型在本组病例中与复发及转移率无关。
, http://www.100md.com
3.4 P-170糖蛋白对骨肉瘤保肢治疗的影响及意义
肿瘤细胞对化疗药物产生耐药是肿瘤治疗失败的重要原因。在肿瘤细胞耐药机制中，由多药耐基因(mdr-1)表达产物P糖蛋白(P-170)所致耐药是其中主要原因。对人类肿瘤如白血病、肾癌、淋巴瘤等研究表明，多药耐药基因高表达者缓解率低，易复发，生存时间短。NoonanKE[12]和Baldin[13]分别检测骨恶性肿瘤中骨肉瘤多药耐药基因的表达产物P-糖蛋白的阳性率为53.6%及46.27%。在本组病例检测中P-糖蛋白阳性率为66.53%，与上述结果相近，且P-170糖蛋白表达阳性组的复发率高于阴性组，有统计学意义。说明骨肉瘤中存在多药耐药基因产物P-糖蛋白表达，且阳性表达者复发率高。对于骨肉瘤此类以化疗作为重要治疗手段的肿瘤，预测化疗敏感性关系到患者预后及生存。所以，P-170糖蛋白测定有重要意义。本免疫组织化学检测方法简单，重复性好，可作为骨肉瘤化疗的检测指标。一旦P-170糖蛋白阳性，需更改化疗方案，选用不同类药物联合应用或选用化疗增敏剂等。
, 百拇医药
本组病例较其他报道5年生存率低，可能受化疗方案不规范(如化疗药物、剂量、间隔时间等)或患者因经济原因和不良反应而中止化疗等因素影响。再而本组病例多数在下级医院处理后再来就诊,病程长,也可能影响患者的生存率。进一步需在筛选敏感化疗药物，保证化疗规范化等方面努力。其次，本组病例较少，肿瘤预后受多种因素同时作用和影响，加上人体差异，统计学上较难作出全面的判断，有待进一步扩大病例数分析总结。
(本文在数据统计分析方面得到本校卫生统计学教研室杜养志教授的指导，在此表示衷心感谢)。
基金项目：本课题受广东省科委科技重点攻关项目(编号9827805)资助
通讯作者：黄纲：Tel：86-02-87755766-8236 E-mail：ganghuang@163.net
参考文献：
, 百拇医药
[1]Enneking WF. A system of staging musculoskeletal neoplasmas [J]. Clin Orthop, 1986,(204)： 9～ 24.
[2]Heare TC, Enneking WF, Heare M M. Staging techniques and biopsy of bone tumors [J]. Orthop Clin North Am, 1989, 20(3)： 273～ 285.
[3]Biedler J L. Genetic aspects of multidrug resistance [J]. Cancer, 1992, 70 (suppl)： 1799～ 1809.
[4]Ling V. Does P-glycoprotein predict response to chemotherapy [J]. J Natl Cancer Inst, 1989, 81(2)： 84～ 85.
, 百拇医药
[5]Wunder JS, Bell RS, Wold L, et al. Expression of the multidrug resistance gene in osteosarcoma： a pilot study [J]. J Orthop Res, 1993, 11(3)： 396～ 403.
[6]Jaffe N. Chemotherapy for malignant bone tumor [J]. Orthop Clin North Am, 1989, 20(3)： 487～ 503.
[7]Glasser DB, Lane J M, Huvos AG, et al. Surval prognosis and therapentic response in osteogenic sarcoma. The Memorial Hospital experience [J]. Cancer, 1992, 69(3)： 698～ 708.
, 百拇医药
[8]Ruggieri P, De Cristofaro R, Picci P, et al. Complications and surgical indication in 144 cases of nonmetastatic osteosarcoma of the extremities treated with neoadjuvant chemotherapy [J]. Clin Orthop, 1993, (295)： 226～ 238.
[9]Rosen G, Caparros B, Huvos AG, et al. Preoperative chemotherapy for osteogenic sarcoma. selection of postoperative adjuvant chemotherapy based on the response of the primary tumor to preoperative chemotherapy [J]. Cancer, 1982, 49： 1221～ 1230.
, 百拇医药
[10]Eilber FR, Morton DL, Eckardt J, et al. . Limb salvage for skeletal and soft tissue sarcoma. Multidisciplinary preoperative therapy [J]. Cancer, 1984, 53(12)： 2579～ 2584.
[11]Kalmar JA, Eick JJ, Merritt C, et al. A review of applications of MRI in soft tissue and bone tumors [J]. Orthopedics, 1988, 11(3)： 417～ 425.
[12]Noonan KE, Beck C, Holzmayer TA, et al. Quantitative analysis of MDR1(multidrug resistance) gene expression in human tumors by Polymerase Chain reaction [J]. Proc Natl Acad Sci USA. 1990,87： 7160～ 7164.
[13]Baldini N, Scotlandi K, Barbanti-Brodano G, et al. Exprssion of P-glycoprotein in high grade osteosarcomas in relation to clinical outcome [J]. N Engl J Med, 1995,333(21)： 1380～ 1385.
收稿日期：1999-08-11
修稿日期：1999-12-06, http://www.100md.com